BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di masyarakat kini beredar mitos bahwa ngilu sendi berarti
asam urat. Pengertian ini perlu diluruskan karena tidak semua keluhan dari
nyeri sendi disebabkan oleh asam urat. Pengertian yang salah ini diperparah
oleh iklan jamu/obat tradisional. Penyakit rematik banyak jenisnya. Tidak
semua keluhan nyeri sendi atau sendi yang bengkak itu berarti asam urat. Untuk
memastikannya perlu pemeriksaan laboratorium.
Sebenarnya yang dimaksud dengan asam urat adalah asam yang
berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme
purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat
yang terdapat pada intisel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam
tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan
dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan)
atau pun hewan (daging, jeroan, ikan sarden).
Jadi asam urat merupakan hasil metabolisme di dalam tubuh,
yang kadarnya tidak boleh berlebih. Setiap orang memiliki asam urat di dalam
tubuh,karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat.
Sedangkan pemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak mengandung
purin. Sebetulnya, tubuh menyediakan 85
persen senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa kebutuhan
purin dari makanan hanya sekitar 15 persen. Sayangnya, fakta ini masih
belum diketahui secara luas oleh masyarakat. Akibatnya banyak orang suka
menyama ratakan semua makanan. Orang menyantap apa saja yang dia inginkan,
tanpa mempertimbangkan kandungan didalamnya. Makanan sumber dari produk hewani
biasanya mengandung purin sangat tinggi. Produk makanan mengandung purin tinggi kurang baik bagi orang-orang
tertentu, yang punya bakat mengalami gangguan asam urat. Jika mengonsumsi
makanan ini tanpa perhitungan, jumlah purin dalam tubuhnya dapat melewati
ambang batas normal.
Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa
meningkatkan kadar asam urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan.
Ikan hearing atau sejenisnya (sarden), dan jeroan merupakan
sumber senyawa sangat potensial. Yang tergolong jeroan bukan saja usus
melainkan semua bagian lain yang terdapat dalam perut hewan ± seperti hati,
jantung, babat, dan limfa.
Komsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin
untuk mengolah purin. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darahnya,
yang berbentuk butiran dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan
rasa sangat sakit. Jeroan memang merupakan salah satu hidangan menggiurkan,
diantaranya soto babat, sambal hati, sate jantung, dan kerupuk limfa. Tetapi
salah satu dampaknya, jika tubuh kelebihan senyawa purin maka si empunya
dirimengalami sakit pada persendian.
Tujuan
Tujuan yang di maksud oleh penyusun
makalah ini adalah :
-
Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan
Gout
-
Mengetahui pengertian Gout
-
Untuk
mencari asuhan keperawatan Gout
-
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah SISTEM IMUNOLOGI
BAB II
PEMBAHASAN
1. Pengertian
Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan
penumpukan asamurat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada
kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie, Carrie.
2005).
Gout merupakan penyakit metabolic yang ditandai oleh
penumpukan asam urat yang menyebabkan nyeri
pada sendi. (Moreau, David. 2005;407). Gout
merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetic
pada metabolism purin atau hiperuricemia. (Brunner &Suddarth. 2001;1810). Artritis pirai (gout) merupakan suatu sindrom
klinik sebagai deposit Kristal asam urat di daerah persendian yang menyebabkan
terjadinya serangan inflamasi akut.
Jadi, Gout atau sering disebut asam urat adalah suatu
penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat sehingga
terjadi penumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada tulang dan
sendi.
2. Etiologi
Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit
/ penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering
terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan Kelainan
metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari
ginjal.
Beberapa
factor lain yang mendukung, seperti :
·
Faktor
genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan asam urat
berlebihan (hiperuricemia), retensi asam urat, atau keduanya.
·
Penyebab
sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes mellitus, hipertensi,gangguan ginjal
yang akan menyebabkan :
ü Pemecahan asam yang dapat
menyebabkan hiperuricemia.
ü Karena penggunaan obat-obatan yang
menurunkan ekskresi asamurat seperti : aspirin, diuretic, levodopa, diazoksid,
asam nikotinat,aseta zolamid dan etambutol.
- Pembentukan asam urat yang berlebih.
ü Gout primer
metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.
ü Gout sekunder metabolik disebabkan
pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, seperti leukimia.
- Kurang asam urat melalui ginjal.
ü Gout primer renal terjadi karena
ekresi asam urat di tubulus distalginjal
yang sehat. Penyabab tidak diketahui.
ü Gout sekunder renal disebabkan oleh
karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal
kronik.
3. Patofisiologi
Adanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan
yang mengandung asam urat tinggi, dan sistem ekskresi asam urat yang tidak adequate
akan menghasilkan akumulasi asam urat yang berlebihan di dalam plasma darah (Hiperurecemia),
sehingga mengakibatkan kristal asam urat menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini
menimbulkan iritasi lokal dan menimbulkan respon inflamasi. Hiperurecemia
merupakan hasil :
- Meningkatnya produksi asam urat
akibat metabolisme purin abnormal.
- Menurunnya ekskresi asam urat
- Kombinasi
keduanya.
Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan
tubuh lain,maka asam urat tersebut akan mengkristal dan akan membentuk garam-garam
urat yang akan berakumulasi atau menumpuk di jaringan konektiv diseluruh tubuh, penumpukan ini disebut tofi. Adanya
kristal akan memicu respon inflamasi akutdan netrofil melepaskan lisosomnya.
Lisosom tidak hanya merusak jaringan, tapi juga menyebabkan inflamasi.
Pada penyakit gout akut tidak ada gejala-gejala yang timbul.
Serum urat maningkat tapi tidak akan menimbulkan gejala. Lama kelamaan penyakit
ini akan menyebabkan hipertensi karena adanya penumpukan asam urat pada ginjal.
Serangan akut pertama biasanya
sangat sakit dan cepat memuncak. Serangan ini meliputi hanya satu tulang sendi.
Serangan pertama ini sangat nyeri yang menyebabkan tulang sendi menjadi lunak
dan terasa panas, merah. Tulang sendi metatarsophalangeal biasanya yang paling
pertama terinflamasi, kemudianmata kaki, tumit, lutut, dan tulang sendi
pinggang. Kadang-kadang gejalanya disertai dengan demam ringan. Biasanya
berlangsung cepat tetapi cenderung berulang dan
dengan interval yang tidak teratur.
Periode intercritical adalah periode dimana tidak
ada gejala selama serangan gout. Kebanyakan pasien mengalami serangan kedua
pada bulan ke-6 sampai
2 tahun setelah serangan pertama. Serangan berikutnya disebut dengan polyarticular
yang tanpa kecuali menyerang tulang sendi kaki maupun lengan yang biasanya
disertai dengan demam. Tahap akhir serangan gout atau goutkronik ditandai
dengan polyarthritis yang berlangsung sakit dengan tofi yang besar pada
kartilago, membrane synovial, tendon dan jaringan halus. Tofi terbentuk di
jari, tangan, lutut, kaki, ulnar, helices pada telinga, tendon achiles dan organ internal seperti ginjal. Kulit
luar mengalami ulcerasi dan mengeluarkan pengapuran, eksudat yang terdiri
dari Kristal asam urat. Banyak faktor yang
berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah
satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam
darah. Mekanis serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara
berurutan.
- Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat
terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl.
Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler
misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif
akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam protein. Pembungkusan dengan
IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan
kristal.
- Respon leukosit polimorfonukuler
(PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan
faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan
terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
4. Tanda dan Gejala
- Kemerahan
dan bengkak pada tulang sendi
- Tofi
pada ibu jari, mata kaki dan pinna telinga
- Peningkatan suhu tubuh.
Gangguan akut :
-
Nyeri hebat
-
Bengkak
dan berlangsung cepat pada
sendi yangterserang
-
Sakit
kepala
-
Demam.
Gangguan
kronis :
-
Serangan
akut
-
Hiperurisemia
yangtidak diobati
-
Terdapat
nyeri dan pegal
-
Pembengkakan
sendi membentuk noduler yang
disebut tofi (penumpukan monosodium urat dalam
jaringan).
5. Penatalaksanaan
Tujuan : untuk mengakhiri serangan akut secepat mungkin,
mencegah serangan berulang, dan pencegahan komplikasi.
- Pengobatan
serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg(pemberian oral), Colchicine 1,0-3,0 mg
(dalam NaCl intravena), phenilbutazon, Indomethacin.
- Sendi
diistirahatkan (imobilisasi pasien)
- Kompres
dingin
-
Diet
rendah purin
- Terapi
farmakologi (Analgesic dan antipiretik)
- Colchicines
(oral/IV) tiap 8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari Kristal asam urat
oleh netrofil sampai nyeri berkurang
- Nonsteroid,
obat-obatan anti inflamasi (NSAID) untuk nyeri daninflamasi.
- Allopurinol
untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan untuk mencegah serangan
- Uricosuric
(Probenecid dan Sulfinpyrazone) untuk meningkatkan ekskresi asam urat dan
menghambat akumulasi asam urat (jumlahnya dibatasi pada pasien dengan gagal
ginjal)
- Terapi
pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan probenezid 0,5
g/hari atau sulfinpyrazone(Anturane) pada pasien yang tidak tahan terhadap
benemid atau menurunkan pembentukan asam urat dengan Allopurinol 100 mg2
kali/hari.
6. Pencegahan
Ø Pembatasan purin : Hindari makanan
yang mengandung purin yaitu :Jeroan (jantung, hati, lidah ginjal, usus),
Sarden, Kerang, Ikan herring,Kacang-kacangan, Bayam, Udang, Daun melinjo.
Ø Kalori sesuai kebutuhan : Jumlah
asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada
tinggi dan berat badan. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat
badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah
konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bias meningkatkan
kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urine.
Ø Tinggi karbohidrat : Karbohidrat
kompleks seperti nasi, singkong, rotidan ubi sangat baik dikonsumsi oleh
penderita gangguan asam uratkarena akan meningkatkan pengeluaran asam urat
melalui urine.
Ø Rendah protein : Protein terutama
yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber
makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya
hati,ginjal, otak, paru dan limpa.
Ø Rendah lemak : Lemak dapat
menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan,
serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya
sebanyak 15 persendari total kalori.
Ø Tinggi cairan : Selain dari minuman,
cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak
air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas,
belimbing manis,dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang
lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit
mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan
durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
Ø Tanpa alkohol : Berdasarkan
penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol
lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol. Hal ini adalah
karena alcohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh
7. Asuhan Keperawatan
Pada Klien Dengan Arthritis GOUT
Pengumpulan
data klien, baik subjektif ataupun objektif melalui anamnesis riwayat penyakit,
pengkajian psikososial, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
- Anamnesis
Ø Identitas
Meliputi nama, jenis jenis kelamin
(lebih sering pada pria daripadawanita), usia (terutama pada usia 30- 40),
alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan
,asuransi kesehatan, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.
Pada umumnya keluhan utama pada
kasus gout adalah nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki kemudian
serangan bersifat poli ± artikular. Gout biasanya mengenai satu atau
beberapa sendi. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri
klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST.
- Provoking Incident : hal yang menjadi factor presipitasi
nyeriadalah gangguan metabolism puroin
yang ditandai dengan hiperurisemia dan serangan sinovitis akut berulang.
-
Quality of pain: nyeri yang dirasakan bersifat menusuk.
-
Region, Radiation, Relief: Nyeri pada sendi
metatarsofalangeal ibu jari kaki.
- Severity
(Scale) of pain: Nyeri yang dirasakan antara 1-3 pada rentang pengukuran 0-4.
Tidak ada hubungan antara beratnya nyeri dan luas kerusakan yang terlihat pada
pemeriksaan radiologi.
- Time:
Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam
hari atau siang hari.
Ø Riwayat
Penyakit Sekarang
Pengumpulan data dilakukan sejak
munculnya keluhan dan secara umum mencakup awitan gejala dan bagaimana gejala
tersebut berkembang. Penting ditanyakan berapa lama pemakaian obat
analgesic, alopurinol
Ø Riwayat
Penyakit dahulu
Pada pengkajian ini, ditemukan
kemungkinan penyebab yang mendukung
terjadinya gout (mis: penyakit gagal ginjal kronis,l eukemia,
hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perluditanyakan adalah pernahkah klien
dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang
berlebihan, penggunaan obat diuretik.
Ø Riwayat
penyakit keluarga
Kaji adanya keluarga dari generasi
terdahulu yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena klien gout
dipengaruhi oleh factor genetic. Ada produksi/ sekresi asam urat
yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.
Ø Riwayat
psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat. Respons didapat meliputi
adanya kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda
dan berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat
respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis penyakit
dan peningkatan asam urat pada sirkulasi. Adanya perubahan perandalam keluarga
akibat adanya nyeri dan hambatan mobilitas fisik memberikan respon
terhadap konsep diri yang maladaptif.
2. Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua
yaitu pemeriksaan umum dan pemeriksaan setempat.
·
B1
(Breathing)
Inspeksi:
bila tidak melibatkan system pernafasan, biasanya ditemukan kesimetrisan rongga
dada, klien tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan.Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.Perkusi : Suara
resonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi : Suara nafashilang/ melemah pada
sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara ronki atau mengi.
·
B2 (Blood)
Pengisian
kapiler kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan pusing karena
nyeri. Suara S1 dan S2 tunggal.
·
B3(Brain)
-
Kepaladan
wajah: Ada sianosis.
-
Mata
: Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva anemis pada kasus efusi
pleura hemoragi kronis.
-
Leher
: Biasanya JVP dalam batas normal.
·
B4 (Bladder)
Produksi
urine biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system
perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke ginjal berupa
pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal kronik yang akan menimbulkan
perubahan fungsi pada system ini.
·
B5 (Bowel)
Kebutuhan
elimknasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi tetap perlu dikaji
frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu, perlu dikaji
frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual,
mengalami nyeri lambung. Dan tidak nafsu makan, terutama klien yang memakan
obat alnagesik dan anti hiperurisemia.
·
B6 ( Bone ).
Pada pengkajian
ini di temukan:
Look.
Keluhan nyeri sendi yang merupakan keluhan utamayang mendorong klien mencari
pertolongan (meskipun mungkin sebelumnya
sendi sudah kaku dan
berubah bentuknya). Nyeri biasanya
bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa
gerakan tertentu kadang menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan
gerakanyang lain. Deformitas sendi (pembentukan tofus) terjadi dengan temuan
salah satu sendi pergelangan kaki secara perlahan membesar.
Feel. Ada
nyeri tekan pda sendi kaki yang membengkak.
Move.
Hambatan gerak sendi biasanya seamkin bertambah berat
3. Pemeriksaan diasnostik. Gambaran
radiologis pada stadium diniterlihat perubahan yang berarti dan mungkin
terlihat osteoporosis yangringan. Pada kasus lebih lanju, terlhat erosi tulang
seperti lubang-lubang kecil (punch out)
1.
Nyeri sendi b. d peradangan sendi, penimbunan kristal pada membranesinovia,
tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, prolifera sinovia
dan pembentukan panus.
2.
Hambatan mobilisasi fisik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahanotot, pada
gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erositulang rawan, proloferasi sinovia, dan
pembentukan panus.
3.
Gangguan citra diri b. d perubahan bentuk
kaki dan terbenuknya tofus.
- Rencana
Dan Implementasi Keperawatan
- Dk. I :
Nyeri sendi b. d peradangan sendi,
penimbunan Kristal pada membrane sinovia, tulang rawan
arikular, erosi tulang rawan, proliferasinovia
dan pembentukan panus.
Tujuan
keperawatan : Nyeri berkurang, hilang, teratasi.
Kriteria
hasil :
- Klien melaporkan penelusuran nyeri.
- Menunjukan perilaku yang lebiih
rileks.
- Memperagakan keterampilan reduksi
nyeri
- Skala nyeri 0
± 1 atau teratasi
2. Dk. II :
Hambatan mobilisasi fisik b. d penurunaan rentang gerak, kelemahan otot, pada
gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekunder akibat erosi tulang rawan,
proloferasi sinovia, dan pembentukan panus.
Tujuan
keperawatan : klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
Kreteria
hasil :
- klien ikut dalam program latihan
- `tidak mengalami kontraktur sendi
- klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas dan mempertahankan koordinasi optimal.
3. Dk. III : Gangguan
citra diri b. d perubahan bentuk kaki dan terbenuknya tofus.
Tujuan perawatan : Citra diri klien meningkat
Kriteria
hasil :
- Klien mampu mengatakan atau
mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang
terjadi
- mampu menyatakan penerimaan diri
terhadap situasi
- mengakui dan menggabungkan perubahan
dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa merasakan harga dirinya
negatif.
Hasil
akhir yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien gout adalah
sebagai berikut :
- Nyeri berkurang atau terjadi
perbaikan tingkat kenyamanan.
- Meningkatkan atau mempertahankan
tingkat mobilitas
- Mengalami perbaikan citra
diri.
Kebutuhan istirahat dan tidur
terpenuhi
BAB III
PENUTUP
1.
Kesimpulan
Gout
adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri
pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas,
pergelangan dan kaki bagian tengah. Artritis pirai (gout) merupakan suatu
sindrom klinik sebagai deposit kristal asam urat di daerah persendian yang
menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut. Penyebab utama terjadinya gout
adalah karena adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam sendi.
Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat
abnormal dan Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal.
2.
Saran
Dalam
pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu meminta kritik
dan saran yang membangun dari pembaca. Semoga makalah yang saya buat dapat
bermanfaat bagi pembaca
DAFTAR PUSTAKA
Price,
Sylvia.A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.Ed.6 ;
Cet.1 ; Jil.II. Jakarta : EGC.
Setiadi. 2007. Anatomi dan Fisiologi Manusia Cet. 1.Yogyakarta : GrahaIlmu.
Suratun. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuluskeleta. Cet. 1.
Jakarta: EGC
Syaifiddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Ed.3 ;
Cet. 1. Jakarta : EGC