Gemeli
BAB I
PEMBAHASAN
A.
Definisi
Kehamilan
ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan
ganda dan tunggal adalah 1: 89,
untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
Sedangkan menurut Greulich 1930, kehamilan ganda terjadi sebanyak 1:85.
Menurut
Hacker & Moore, kehamilan ganda adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua
atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua
atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi
membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa
sel dalam atau lebih awal.
Dengan
demikian, dapat disimpulkan bahwa dengan adanya perbandingan morbiditas dan
mortalitas mengalami peningkatan yang sangat tinggi. Maka kehamilan kembar atau
ganda dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh
karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan
antenatal yang intensif.
B.
Etiologi
1.
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur,
dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2.
Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid,
dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih
dari 2.
3.
Faktor yang lain belum diketahui:
ü
Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda :
di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih.
Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah Jepang.
ü
Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka
kejadian kehamilan kembar dan menurunan lagi setelah umur 40 tahun.
ü
Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan
multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan.
ü
Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung
melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat
pula secara maternal.
C.
Jenis-jenis
kehamilan ganda (Gemeli)
Jenis
kehamilan ganda terdiri dari kehamilan monozigotik dan dizigotik
Kehamilan Monozigotik
Kemahilan monozigotik merupakan kehamilan ganda yang
berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk
dua embrio yang sama. Kehamilan ini disebut juga hamil kembar identik, hamil
kembar homolog, atau hamil kembar uniovuler. Hal ini di karenakan berasal dari satu ovum.
Kehamilan Dizigotik
Merupakan
kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi,
sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar
fraternal. Kehamilan dizigotik mempunyai heterolog-biovuler, 2
amniom-2choirion dan 2 plasenta dengan aliran darah yang berbeda, bahkan jenis
kelamin dapat berbeda.
Berdasarkan kejadian
kehamilan ganda dizigotik di bagi menjadi 2
yaitu:
a. Superfekundasi
Terjadinya kehamilan
dua telur dengan ovulasi bersamaan, tetapikonsepsi terjadi dalam waktuyang
hamper bersamaan melalui hubungan seks yang berdekatan waktunya.
b. Superfetasi
Kehamilan kedua terjadi
beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah kehamilan pertama.
D.
Patofisiologi
Pada
kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi
dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata
260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan
zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban
pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan
korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan
oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.
Pada
kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar
dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus
embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan
fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang
melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume
darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan
rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir
500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel
darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang
menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai
akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L
atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot,
dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata
sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam
keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak
visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan
berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk
lebih sekedar duduk. Pada
kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat
dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan.
Dalam
kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk
memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan
dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.
E.
Komplikasi
Kehamilan Ganda (Gemeli)
a. Trimester
pertama
Anemia
Emesis-hiperemesis-gravidarum
Abortus
b. Trimester
kedua/ ketiga
Prematuritas
Praeklampsia-eklampsi
Hidramnion
c. Inpartu
Kelainan letak
Plasentas previa
Perut gantung
Insersia uteri
Persalinan memanjang
Ketuban pecah dini saat
pembukaan kecil
Prolapsus funikuli
Solusio plasenta
Persalinan dengan
tindakan operasi
d. Postpartum
Atonia uteri
Perdarahan postpartum
Retensio plasenta
Rest plasenta
F.
Pertumbuhan
Janin
1.
Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000
gram lebih ringan dari jenis tunggal.
2.
Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di
bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan
quintuplet dibawah 1000 gram.
3.
Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar
tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang
lainnya.
4.
Pada kehamilan
kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain
tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada
kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang
disebut fetus papyraseus atau kompresus.
5.
Pada kehamilan
kembar monozogotik: Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin
yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat
terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang mendapat darah lebih banyak
terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan
janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia,
karena kurang mendapat darah.
G.
Letak pada presentasi janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan
posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak
sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi
bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :
- Kedua janin dalam letak membujur,
presentasi kepala ( 44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala
bokong ( 37-38%)
- Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
- Letak lintang dan presentasi kepala
( 5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong
( 1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi “69” adalah
letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci ( Interlocking )
H.
Pemeriksaan diagnostik
1. USG : kehamilan kembar
2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua
jantung janin yang berbeda / terpisah.
3. Biokimia :
a. Jumlah gunadotropin Korionik dalam
plasma dan uine meningkat.
b. Kadar laktogen plasenta : meningkat.
4. Radiografi : Terlihat dua kerangka
janin.
I.
Penatalaksana
1.
Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal
kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah
ditegakkan periksa ulang akan lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32
minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus
dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak
terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan
golongan darah.
5) Makanan dianjurkan mengandung banyak
protein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus
prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24 mg per hari untuk
pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila:
- ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks,
- adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin
terganggu,
- kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus
prematurus dengan obat tokolitik,
- pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).
2. Penanganan
dalam Persalinan
1) Bila anak I letaknya membujur, kala
I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotimi
mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan
periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil
memeriksa tekanan darah ibu dan lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan
kuat lagi. Bila janin II letak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya
air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II
seperti biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya
perdarahan postpartum, maka sebaiknya dipasang infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II,
misalnya melintang atau terjadi prolaps talipusat dan solusio plasenta, maka
janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar
dahulu.
b) Atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan
dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forceps.
d) Pada letak bokong atau kaki;
ekstraksi bokong atau kaki.
6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang;
b) Terjadi prolaps talipusat;
c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak
kedua janin 69; anak I letak sungsang dan anak II letak kepala
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari
semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak
dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar
atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.
2. Inspeksi dan palpasi : Pada
pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa.Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian –
bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2
balotement
3. Auskultasi :
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan
terdapata selisih 10.
4. Rotgen foto abdomen : Tampak
gambaran 2 Janin.
5. Ultrasografi : Bila tampak
2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan
I atau pada kehamilan 10 minggu.
6. Elektrokardiogramn total : Terdapat
gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan : Karena
pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang –
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih
besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering
terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis
kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500
gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2
DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.v
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan
dengan ekspansi paru tidak optimal.
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar
4. Resiko terjadi partus premature berhubungan
dengan penekanan rongga uterus.
5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan
dengan kontraksi uterus dini.
6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan
berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum).
7. Resiko tinggi injury berhubungan dengan
penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP (Hamorargie post partum).
C. Perencanaan
Keperawatan
1.
Perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan
janin.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria
hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein
terpenuhi
Intervensi :
a.
Kaji intake makanan
Rasional
: Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu
b.
Jelaskan pentingnya nutrisi kepada
ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya
Rasional
: Menambah daya tahan tubuh dan
kelemahan fisik
c.
Konsul gizi tentang pemenuhan
kebutuhan nutrisi bagi klien
d.
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Rasional
: Intake tambahan 300 kalori/hari,
protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan
nutrisi.
e.
Pantau BB ibu setiap kali kunjungan
Rasional
: Mengetahui perubahan berat badan
ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat
2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature
Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran
premature
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
b. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama
kehamilan trimester III
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan
kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran premature
3.
Gangguan rasa nyaman berhubungan
dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.
Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur
dengan posisi miring kiri
Rasional : Posisi miring kiri mengurangi
penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi.
b. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman
bagi ibu
Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman
KESIMPULAN
Kehamilan
kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum
Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan
seterusnya.
Kehamilan
kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas
janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.
Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan
kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan,
maka angka mortalitas akan semakin meningkat.
Adapun peran perawat selama memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan kehamilan kembar adalah (1) Melaksanakan
pengkajian secara sistematis dan komprehensif (2) Merumuskan diagnosa
keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperwatan berdasarkan prioritas/tingkat
kegawatan (4) Melaksanakan tindakan keperwatan baik secara independent,
interdependent, maupun dependent dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap
permasalahan yang dihadapi klien.
DAFTAR PUSTAKA
Ratna
, Hidayati .(2009). Asuhan Keperawatan
pada Kehamilan Fisiologi dan Patologis. Jakarta: Salemba Medika
Manuaba.(2000).
Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC
http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/05/laporan-pendahuluan-gemelli-kehamilan.html,
diambil pada tanggal 12 Maret 2013
http://rhizaners.blogspot.com/2010/04/askep-kehamilan-kembar.html,
diambil pada tanggal 12 Maret 2013
Tidak ada komentar:
Posting Komentar